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A continuación complete los siguientes datos:
Formulario Di- Arahkor ®
DI-ARAHKOR 60/12.5MG 20 TABLETAS
Datos del médico
El precio del paquete de dos cajas es de $1,990.00 por ser miembro del programa usted recibirá tres cajas por este mismo precio
Nombre del médico
Apellido paterno del médico
Apellido materno del médico
Cédula profesional
Especialidad médica
Dirección del médico
Datos del paciente
Código postal del médico
Nombre
Apellido paterno
Fecha de nacimiento
Apellido materno
Teléfono celular
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Dirección
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Ciudad
C.P.
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Estado
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